Dati personali

Nome

Cognome

Codice fiscale

Data di nascita

Sesso

Luogo di nascita

Indirizzo

Città

CAP

Telefono

Cellulare

Anamnesi personale fisiologica

Nucleo familiare

Peso al momento della visita

Altezza

Storia del peso

Strategie nutrizionali pregresse

Anamnesi corporea familiari

Padre

Madre

Fratelli/Sorelle

Coniuge

Figli

Attività lavorativa/fisica svolta ed altro

Attività lavorativa svolta

Attività lavorativa svolta (ore al giorno)

Attività fisica svolta

Attività fisica svolta (ore al giorno/settimana)

Abitudine al fumo

Quantità acqua bevuta al giorno

Dove ti alleni

Regimi alimentari ed altro

Regimi alimentari particolari

Diuresi

Annotazioni

Assunzione di alcolici

Gravidanze portate a termine

Attualmente sei in condizione di gravidanza/allattamento?

Motivo della visita

Anamnesi patologica prossima e remota

Attualmente assumi dei farmaci o degli integratori per le patologie sopra citate? Se si quali e quando e come li prendi?

Allergie-intolleranze dichiarate

Intervista abitudini alimentari

Alimenti NON graditi: (carne, pesce, uova, latte e latticini)

(verdure, ortaggi, legumi)

(frutta)

Alimenti graditi: (carne, pesce, uova, latte e latticini)

(verdure, ortaggi, legumi)

(frutta)

Altro

Dati personali

Anamnesi personale fisiologica

Anamnesi corporea familiari

Attività lavorativa/fisica svolta ed altro

Regimi alimentari ed altro

Anamnesi patologica prossima e remota

Intervista abitudini alimentari

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